Descifrar la jerga de los seguros médicos

Por Nicole Duritz*

Si eres como yo, una de las cosas más incómodas de la cita médica es tener que ponerse la bata de papel. ¿La abertura va en el frente o atrás? ¿Me la podré poner antes de que se abra la puerta? ¿Por qué el consultorio siempre está tan frío?A veces me siento igual de expuesta cuando no entiendo ciertos términos en las páginas de la documentación que mi proveedor de seguros me envía después de ir a una cita de rutina.

Para muchas personas, el lenguaje de los seguros médicos puede ser confuso y hasta abrumador. He aquí algunos términos comunes y su significado en general que te ayudarán a sentirte más en control cuando se trate de entender tu seguro.

Beneficios. Condiciones o servicios que cubre un plan de seguro médico. Pueden incluir servicios como consultas médicas, medicamentos, visitas a la sala de emergencias y accesorios médicos, tales como muletas. Los beneficios que cubre tu plan están definidos en los documentos de cobertura de tu plan de seguro médico.

Coseguro. Tú y tu proveedor de seguro médico comparten el costo de tus cuentas de asistencia médica. Tu parte es un porcentaje (por ejemplo, 20%) de un servicio que tiene cobertura. Si una consulta con tu médico cuesta $100, entonces tu parte en este caso sería de $20.

Copago. Una cantidad de dinero fija que pagas cuando recibes un servicio de asistencia médica cubierto en tu plan. Por ejemplo, puedes pagar $15 por cada consulta médica o si compras un medicamento con receta.

Deducible. La cantidad de dinero que debes pagar en costos médicos antes de que tu seguro comience a reembolsarte.

Explicación de beneficios o EOB. Es una declaración (no una factura) que recibes de tu proveedor de seguros que detalla los servicios médicos que se pagaron en tu nombre. Si llegaras a deber algo por los servicios recibidos recibirás las debidas facturas por separado.

Red. Es el grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud que tu asegurador ha contratado para tal fin. Los servicios “dentro de la red” por lo general cuestan mucho menos que los servicios “fuera de la red”.

Inscripción abierta. Un período en el año, cuando podrás seleccionar entre los planes de seguro disponibles a través del Mercado de Seguros Médicos o Medicare. El período de inscripción abierta para adquirir cobertura que comience en enero del 2015 va desde el 15 de noviembre del 2014 al 15 de enero del 2015. Esto es independiente de la inscripción abierta de Medicare, la cual ocurre anualmente desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

Costos de bolsillo. La cantidad que pagas por la asistencia médica que no está cubierta por tu compañía de seguros. Incluye tu deducible, copagos y coseguro, además de los costos de los servicios que no están cubiertos.

Prima. La cantidad que pagas, por lo general mensualmente, por tu cobertura de seguro médico.

Cuidados preventivos. Servicios como mamografías, pruebas de diabetes y vacunas contra la gripe. Su cometido es prevenir problemas de salud o detectar una enfermedad en sus primeras etapas. La ley de salud requiere que los aseguradores cubran una amplia gama de servicios preventivos sin costo alguno.

Médico de cabecera. El médico que consultas primero para la mayoría de tus necesidades médicas. Algunos planes pueden requerir que acudas a un médico de cabecera antes de consultar a un especialista, tal como un ortopedista (médico de huesos y articulaciones) o un cardiólogo (médico del corazón).

Referencia de pacientes.  Es una autorización escrita por tu médico de cabecera para que consultes a un especialista. Algunos proveedores de seguro requieren una referencia, mientras que otros no.

Especialista. Un médico u otro proveedor de salud que se especializa en una práctica específica, como la cardiología (médico del corazón) u oncología (médico de cáncer).

Para leer las definiciones en más detalle, da un vistazo al manual de asegurados de tu plan de salud o el glosario de AARP en www.MiLeydeSalud.org.

Aunque aprender la jerga no pondrá fin a las batas de papel, por lo menos no tendremos que sentirnos tan expuestos cuando se trata de seguros de salud.

*Nicole Duritz es vicepresidenta del equipo de Salud en el grupo de Educación y Difusión de AARP. Ella encabeza los esfuerzos de educación y difusión de AARP, que incluye el trabajo en asuntos como Medicare, la asequibilidad de los medicamentos recetados, la atención a largo plazo, la prevención y el bienestar, el uso adecuado de los medicamentos y la nueva ley de reforma del sistema de salud (ACA, Ley del Cuidado de la Salud a Bajo Precio). Puedes contactarla por correo electrónico en nduritz@aarp.org.